氣管切開手術(shù)是ICU病房對危重患者進(jìn)行搶救和治療的一種重要的手段，重型腦傷及腦血管意外患者在治療中常需行氣管切開治療。傳統(tǒng)氣切因時間長，創(chuàng)傷大，手術(shù)難度大，出血及術(shù)后并發(fā)癥多，不僅增加了患者的痛苦，也增加了患者入住ICU的住院天數(shù)及總體費(fèi)用。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)是一種簡單、快速和微創(chuàng)的手術(shù)方法，隨著近些年不斷的成熟，特別適用于危重患者的治療，其同傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，不僅手術(shù)難度降低，而且創(chuàng)傷小，手術(shù)帶來的并發(fā)癥及危險性降低，開展后在ICU病房中的總體治療費(fèi)用降低，在危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)得到認(rèn)可，并在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及大型三甲醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，但在西部基層醫(yī)院仍未得到普及。本研究做了相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組需要進(jìn)行器官切開的顱腦損傷，腦血管意外患者208例。其中，男128例，女80例，年齡45～83歲，平均年齡66歲。重癥顱腦損傷152例，腦血管意外56例。將208例患者隨機(jī)分為PDF組106例和ST組102例。兩組患者在年齡，性別，病種等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

ST由耳鼻喉科醫(yī)師采用常規(guī)方式在手術(shù)室完成，PDT由ICU醫(yī)師采用一次性微創(chuàng)器械，應(yīng)用seldinger技術(shù)完成，所有患者均有氣管切開指征。

1.2.1 ST組

患者采取仰臥位，頭部由一人扶住，保持正中位，肩下墊一小枕，頭部后仰，使氣管向前突起，暴露明顯。將手術(shù)部位及附近進(jìn)行消毒處理后，自甲狀軟骨下緣胸骨上窩處進(jìn)行局部麻醉。沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，用血管鉗沿中線逐層進(jìn)行鈍性分離。同時用拉鉤向兩側(cè)分離組織，暴露手術(shù)野直看到氣管前壁，于2-4氣管環(huán)處，用尖刀自上向下挑開2個氣管環(huán)，以彎鉗撐開氣管切口，放入氣管套管，氣囊充氣。將氣管套管用袋子固定于頸部，皮下塞一塊凡士林紗布止血，用一塊開口紗布墊于傷口于套管之間。在手術(shù)過程中，因要充分暴露手術(shù)野，氣管。通常需要2名以上醫(yī)師協(xié)同操作。對于頭頸粗短，肥胖的患者手術(shù)難度明顯加大，同時也極易發(fā)生感染，出血或傷及其他組織。

1.2.2 PDF組

采用一次性微創(chuàng)氣管切開器械包，其中包含套管針，J型導(dǎo)絲，導(dǎo)引導(dǎo)管，擴(kuò)張器，犀牛角擴(kuò)張器，無菌塑料手術(shù)刀和注射器組成。經(jīng)皮氣管切開體位，手術(shù)定位及術(shù)前準(zhǔn)備同ST。在二、三軟骨間隙麻醉后，選定2、3或3、4氣管軟骨間隙為穿刺點(diǎn)，將皮膚橫切開一個1～1.5cm的切口，用注射器抽取2ml的生理鹽水，并用套管針在相應(yīng)的軟骨環(huán)之間穿刺，直到有空落感，并出現(xiàn)大量的氣體被抽出時，可固定套管針取下注射器，沿套管針將J形導(dǎo)絲往氣管內(nèi)引入幾厘米，導(dǎo)絲的遠(yuǎn)端標(biāo)記抵達(dá)皮膚水平。將外套管拔出，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器進(jìn)行初步擴(kuò)皮，后再沿導(dǎo)絲送入帶有導(dǎo)引導(dǎo)管的犀牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織，將氣管套管沿導(dǎo)絲置入切口內(nèi)，隨后將導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管取出，氣囊充氣，用帶子將氣管套管固定于頸部。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水平a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2  結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（見表1和表2），PDF組的切口愈合時間、切口長度以及手術(shù)所需時間短于ST組，術(shù)中出血量少于ST組（P<0.05）。

對兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對比分析可知，PDF組的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于ST組（P<0.05）。

對兩組入住ICU病房的時間進(jìn)行對比，PDF組入住ICU病房的時間顯著少于ST組（P<0.05）。見表3。

對兩組入住ICU病房的日費(fèi)用與總體費(fèi)用進(jìn)行對比，PDF組入住ICU病房的日費(fèi)用與總體費(fèi)用顯著少于ST組（P<0.05）。

3 討論

在重癥醫(yī)學(xué)中，氣管切開是ICU較長時間保留對需要?dú)夤懿骞艿闹匕Y患者經(jīng)常采取的一種治療方法。長時間的氣管插管，因放置時間過長及套囊壓迫等情況，可使患者出現(xiàn)氣管粘膜損傷及氣管-食管痿的并發(fā)癥。氣管切開不僅可以減少這種并發(fā)癥發(fā)生，還可使吸痰更加容易，利于分泌物的排除，控制和減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

Shelden等1955年提出了經(jīng)皮氣管切開術(shù)，隨著這項(xiàng)技術(shù)不斷完善，目前已經(jīng)部分替代了傳統(tǒng)的氣管切開方法，臨床應(yīng)用日益普遍。經(jīng)皮氣管切開微創(chuàng)術(shù)的開展是21世紀(jì)ICU的一個重要進(jìn)展。該技術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開技術(shù)相比，存在明顯優(yōu)勢。PDF組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于ST組，P<0.05。

通過臨床應(yīng)用這一技術(shù)，我們體會如下。PDF的重要意義在于：

①操作簡單快捷，組織損傷小，大大降低了操作難度和時間，符合目前微創(chuàng)手術(shù)治療趨勢。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)多需在手術(shù)室進(jìn)行，要求有經(jīng)驗(yàn)且技術(shù)嫻熟的高年資醫(yī)師操作，而經(jīng)皮氣切可由一線重癥醫(yī)師在床旁操作，不需要手術(shù)室的設(shè)備和條件，不僅節(jié)省了手術(shù)室費(fèi)用，而且也減少了到手術(shù)室的風(fēng)險；

②并發(fā)癥較少。拔管后切口愈合好，瘢痕??；

③患者入住ICU的時間明顯縮短；

④患者入住ICU的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用明顯減少。

在患者對當(dāng)代質(zhì)量要求日益提高，主張微創(chuàng)治療的今天具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。尤其在我國中西部地區(qū)的基層醫(yī)院也適用。對于ICU的危重患者，尤其是需要緊急進(jìn)行氣管切開的患者，有很大的應(yīng)用價值。需要說明的是，進(jìn)行研究的所有病例都是在ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行的，普通病房要進(jìn)行此項(xiàng)操作應(yīng)謹(jǐn)慎。